Qu’est-ce que la chirurgie de la rétine ?
L’œil est considéré comme la fenêtre du corps humain sur le monde, et l’élément le plus critique de cette fenêtre est la « rétine », un tissu neural où débute le processus de vision. En utilisant l’analogie de l’appareil photo : alors que la cornée et le cristallin à l’avant de l’œil jouent le rôle de l’objectif, la rétine correspond au « film » ou au capteur numérique de cet appareil. La lumière traverse la cornée et le cristallin, atteint la rétine, y est transformée en signaux électriques, puis transmise au cerveau via le nerf optique. La discipline la plus avancée de la microchirurgie ophtalmologique, qui s’occupe du diagnostic et du traitement des maladies touchant cette couche délicate et complexe, est appelée « chirurgie de la rétine » ou, dans sa terminologie médicale, « chirurgie vitréo-rétinienne ».
La rétine n’est pas un tissu capable de se régénérer. C’est pourquoi les lésions rétiniennes (déchirures, hémorragies, décollements), si elles ne sont pas traitées, peuvent entraîner des pertes visuelles irréversibles. La chirurgie de la rétine est un domaine qui exige une expertise de très haut niveau : des manœuvres d’une précision inférieure au centième de millimètre y sont réalisées à l’aide de microscopes et de dispositifs technologiques de pointe. L’objectif principal de cette chirurgie est de réparer les structures anatomiques endommagées, d’arrêter la perte visuelle et, lorsque cela est possible, d’améliorer la qualité de la vision.
Qu’est-ce que la vitrectomie (vitrectomie par la pars plana) ?
La procédure la plus fondamentale et la plus fréquemment pratiquée en chirurgie rétinienne est la « vitrectomie ». Elle consiste à retirer chirurgicalement le « vitré », un gel transparent à la consistance du blanc d’œuf qui remplit l’intérieur du globe oculaire. En conditions normales, le vitré maintient la forme de l’œil et soutient la rétine. Toutefois, avec l’âge, les traumatismes ou des maladies comme le diabète, la structure du vitré peut se détériorer ; il peut alors tirer sur la rétine, provoquer des déchirures ou se remplir de sang et empêcher la vision. Dans ces situations, le retrait du vitré devient nécessaire.
Lors d’une vitrectomie par la pars plana (PPV), trois micro-orifices (ports) de moins de 0,5 mm (23G, 25G ou 27G) sont réalisés à travers la sclère, la partie blanche de l’œil. L’un sert à perfuser un liquide afin de maintenir la pression intraoculaire, le deuxième apporte l’éclairage, et le troisième permet l’introduction de l’instrument coupeur-aspirateur appelé vitréotome. Sous microscope, le chirurgien retire le gel vitréen, pèle les membranes présentes sur la rétine, traite les déchirures au laser et, si nécessaire, injecte du gaz ou de l’huile de silicone dans l’œil pour terminer l’intervention. Il s’agit d’une microchirurgie moderne, réalisée sans suture ou avec très peu de points.
Décollement de rétine : une urgence chirurgicale
La situation la plus urgente et la plus spectaculaire en chirurgie rétinienne est le « décollement de rétine ». Il correspond à la séparation de la rétine de la couche sous-jacente qui la nourrit (l’EPR). Il survient le plus souvent lorsqu’un liquide s’infiltre à travers une déchirure rétinienne. Une fois décollée, la rétine n’est plus alimentée et ses cellules commencent rapidement à mourir. Les patients décrivent généralement cette situation par des « éclairs lumineux », des « points noirs flottants », puis l’impression qu’« un rideau noir tombe devant l’œil ».
Dans le décollement de rétine, chaque minute compte. Plus l’intervention chirurgicale (vitrectomie ou indentation sclérale) est réalisée précocement, plus les chances de préserver la macula, le centre de la vision, sont élevées. L’objectif de la chirurgie est de remettre la rétine en place et de fixer la zone déchirée à l’aide du laser (photocoagulation) ou du froid (cryothérapie). Après la réapplication de la rétine, un gaz spécial ou de l’huile de silicone est injecté dans l’œil afin de soutenir la guérison.
Rétinopathie diabétique et hémorragies intraoculaires
Le diabète est l’une des principales causes de cécité évitable dans le monde. Une glycémie mal contrôlée endommage les fins vaisseaux sanguins de la rétine, entraînant des obstructions et des fuites. Aux stades avancés, de nouveaux vaisseaux anormaux se forment (néovascularisation). Ces vaisseaux fragiles peuvent facilement saigner, remplissant l’œil de sang (hémorragie du vitré), ou tirer sur la rétine et provoquer un décollement tractionnel.
En cas de rétinopathie diabétique, la chirurgie rétinienne est généralement indiquée chez les patients à un stade avancé ne répondant pas au laser ou aux injections intraoculaires. La vitrectomie permet de nettoyer le sang intraoculaire, de sectionner à l’aide de micro-ciseaux les membranes et brides qui tirent sur la rétine, et de traiter les vaisseaux hémorragiques par laser. Cette chirurgie constitue une véritable « opération de sauvetage » pour préserver la vision des patients diabétiques.
Maladies de la macula : chirurgie de la tache jaune
La « macula » (tache jaune) est une petite zone située au centre exact de la rétine, responsable de la vision fine et colorée. La lecture, la reconnaissance des visages et la conduite automobile dépendent de la macula. Les maladies qui l’affectent altèrent la vision centrale et amènent les patients à percevoir les objets comme déformés, ondulés ou de taille anormale (métamorphopsies).
- Trou maculaire : Déchirure située au centre de la macula. Elle provoque une tache noire au centre de la vision. La vitrectomie associée au pelage de la membrane limitante interne (ILM) vise à fermer ce trou.
- Membrane épirétinienne (MER) : Formation d’une fine membrane, comparable à du cellophane, à la surface de la macula. Avec le temps, cette membrane se contracte, froisse la rétine et altère la vision. Le traitement chirurgical consiste à la saisir et à la retirer à l’aide de micro-instruments (pelage).
Tableau : maladies de la rétine et approches chirurgicales
Le tableau ci-dessous résume les maladies rétiniennes les plus fréquentes et les procédures chirurgicales correspondantes :
| Maladie | Symptômes | Technique chirurgicale | Niveau d’urgence |
|---|---|---|---|
| Décollement de rétine | Éclairs lumineux, rideau noir, perte visuelle. | Vitrectomie ou indentation sclérale + gaz/silicone. | Très urgent |
| Hémorragie du vitré | Perte visuelle brutale, taches rouges/noires flottantes. | Vitrectomie + endolaser. | Urgent ou différable (selon le cas). |
| Trou maculaire | Déformation centrale, tache noire au centre. | Vitrectomie + pelage ILM + gaz. | Électif (programmé). |
| Membrane épirétinienne | Vision déformée, floue. | Vitrectomie + pelage de membrane. | Électif (programmé). |
| Corps étranger intraoculaire | Antécédent de traumatisme, douleur, perte visuelle. | Vitrectomie + extraction du corps étranger. | Très urgent |
Injection de gaz ou de silicone intraoculaire : « position face contre terre »
La phase la plus difficile de la chirurgie rétinienne est souvent la période postopératoire. Pour permettre la cicatrisation des déchirures ou des trous rétiniens, la zone concernée doit rester sèche et être correctement tamponnée. À cette fin, de l’air, des gaz expansifs (SF6, C3F8) ou de l’huile de silicone sont injectés dans l’œil en fin d’intervention.
Afin que ces substances exercent une pression efficace sur la rétine, on utilise la force de flottabilité. C’est pourquoi les patients doivent adopter pendant un certain temps (de quelques jours à deux semaines) une position « face contre terre » ou une posture spécifique. Le gaz se résorbe spontanément et est remplacé par le liquide naturel de l’œil. En revanche, l’huile de silicone ne se résorbe pas ; elle doit être retirée lors d’une seconde intervention, généralement après 3 à 6 mois, une fois la rétine stabilisée.
Convalescence et points de vigilance
La récupération après une chirurgie rétinienne est plus lente et demande davantage de patience que pour d’autres interventions oculaires (comme la cataracte). L’amélioration de l’acuité visuelle peut prendre plusieurs mois.
- Respect de la position : Suivre la position de repos prescrite par le médecin (souvent face contre terre) représente 50 % du succès chirurgical.
- Pression intraoculaire : Le gaz ou le silicone peut augmenter la pression de l’œil ; les collyres hypotenseurs doivent donc être utilisés régulièrement.
- Développement de la cataracte : Chez les patients ayant subi une vitrectomie, l’apparition ou l’aggravation d’une cataracte est fréquente avec le temps. Il s’agit d’une évolution attendue et traitable.
- Restrictions de voyage : Tant que le gaz n’est pas totalement résorbé, il est formellement interdit de prendre l’avion ou de se rendre en altitude (montagne, plateau). Les variations de pression peuvent entraîner une expansion du gaz et provoquer une cécité.
Avertissement important : diagnostic précoceLes maladies de la rétine sont généralement indolores, ce qui peut retarder la consultation. Des symptômes tels que des éclairs lumineux, l’apparition soudaine de corps flottants, un rétrécissement du champ visuel ou une vision déformée sont des signaux d’alarme de la rétine. En cas d’apparition de ces signes, consulter sans délai un ophtalmologiste (de préférence un spécialiste de la rétine) est la seule façon d’éviter des pertes visuelles irréversibles.
Conclusion : le combat pour préserver la vision
La chirurgie de la rétine est un traitement de très haut niveau, qui repousse les limites de la technologie et de la dextérité chirurgicale afin de préserver et de sauver la vision. Le parcours peut parfois être long et exigeant, mais grâce aux avancées de la médecine moderne, de nombreuses maladies rétiniennes qui menaient autrefois à la cécité peuvent aujourd’hui être traitées avec succès. La réussite anatomique et la préservation de la fonction visuelle reposent sur une collaboration étroite et harmonieuse entre le patient et le médecin.