La chirurgie de la rétine comporte-t-elle des risques ?
En santé oculaire, en particulier lorsqu’il s’agit d’interventions sur un tissu nerveux aussi central pour la vision que la « rétine », on se trouve face aux pratiques les plus avancées et les plus délicates de la médecine. La vitrectomie, ou plus communément appelée chirurgie de la rétine, est une procédure vitale utilisée pour traiter des maladies susceptibles d’entraîner de graves pertes visuelles, telles que le décollement de rétine, la rétinopathie diabétique, le trou maculaire ou les hémorragies intraoculaires. Toutefois, comme pour toute intervention chirurgicale pratiquée sur le corps humain, la chirurgie rétinienne comporte également des risques potentiels et des complications possibles qui lui sont propres.
En médecine, le terme « complication » désigne des situations indésirables pouvant survenir indépendamment des compétences du médecin, en raison de la nature de la maladie ou des caractéristiques biologiques du patient. En chirurgie de la rétine, l’objectif est toujours d’évaluer le rapport « bénéfice-risque ». La décision d’opérer est prise lorsque le bénéfice potentiel de l’intervention (sauver la vision) l’emporte clairement sur ses risques.
1. Développement de la cataracte : la conséquence la plus fréquente
Chez les patients ayant subi une chirurgie de la rétine (vitrectomie), la situation la plus fréquemment observée est le développement d’une cataracte. Il s’agit moins d’un risque que d’une conséquence attendue. Le retrait du vitré et l’utilisation de substances tampon telles que le gaz ou l’huile de silicone peuvent affecter le métabolisme (la nutrition) du cristallin naturel de l’œil. Cela entraîne une perte de transparence du cristallin, c’est-à-dire l’apparition d’une cataracte.
Chez les patients de plus de 50 ans en particulier, la probabilité de développer une cataracte dans les 6 mois à 2 ans suivant une vitrectomie est assez élevée. Si le patient présente déjà une cataracte débutante, le chirurgien peut parfois proposer une « chirurgie combinée » (phaco-vitrectomie), consistant à retirer la cataracte et à réaliser la chirurgie rétinienne au cours de la même séance. Si seule la chirurgie de la rétine a été réalisée et qu’une cataracte apparaît par la suite, une seconde petite intervention permet de retirer la cataracte et d’implanter une lentille artificielle afin de restaurer la netteté visuelle.
2. Augmentation de la pression intraoculaire (glaucome)
Lors des interventions rétiniennes, du « gaz » ou de « l’huile de silicone » est injecté dans l’œil afin de permettre à la rétine de se repositionner correctement. Ces substances peuvent modifier temporairement l’équilibre des fluides intraoculaires. L’huile de silicone, en particulier, peut obstruer les voies d’évacuation de l’humeur aqueuse ou se déplacer vers l’avant, entraînant une élévation de la pression intraoculaire. De même, une expansion excessive du gaz injecté peut provoquer des hausses aiguës de la pression.
L’augmentation de la pression oculaire est généralement transitoire et contrôlée par des collyres prescrits en postopératoire. Toutefois, dans certains cas résistants, des traitements laser supplémentaires ou, plus rarement, une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour abaisser la pression. Il est essentiel que les patients respectent leurs rendez-vous de suivi afin de détecter toute élévation de la pression avant qu’elle n’endommage l’œil.
3. Récidive du décollement de rétine
L’un des risques les plus frustrants de la chirurgie rétinienne est la récidive du décollement de rétine (redécollement), malgré une intervention initialement réussie. Cette situation est davantage liée à la nature de la maladie qu’à une erreur chirurgicale. En particulier, dans ce que l’on appelle la « vitréorétinopathie proliférative » (PVR), l’organisme peut produire un tissu cicatriciel qui forme des membranes contractiles sur la rétine. Ces membranes tirent sur la rétine, provoquant de nouvelles déchirures et un nouveau décollement.
Le risque de récidive est plus élevé chez les patients diabétiques ou ceux ayant subi des traumatismes avec des déchirures multiples. En cas de redécollement, une seconde intervention chirurgicale est généralement nécessaire. Celle-ci peut inclure une nouvelle injection de gaz ou de silicone, l’ablation des membranes et la répétition des traitements laser.
4. Risque d’infection (endophtalmie)
La complication la plus redoutée, mais aussi la plus rare grâce aux techniques modernes de stérilisation (environ 0,05 %), est l’« endophtalmie ». Il s’agit d’une infection bactérienne de la cavité intraoculaire, se manifestant par une douleur intense, une perte de vision et une rougeur marquée. Ce risque est minimisé par la réalisation de l’intervention dans un environnement stérile, l’utilisation régulière de collyres antibiotiques en postopératoire et le respect strict des règles d’hygiène. En cas de survenue, une prise en charge urgente avec injections intraoculaires d’antibiotiques est indispensable.
Tableau : types de complications et leur prise en charge
Le tableau ci-dessous résume les situations pouvant survenir après une chirurgie rétinienne et leur gestion médicale :
| Risque / complication possible | Fréquence | Prise en charge et traitement |
|---|---|---|
| Développement de la cataracte | Très élevé (situation attendue) | Corrigé par une chirurgie simple de la cataracte lors d’une seconde séance. |
| Pression oculaire élevée (glaucome) | Moyenne | Généralement contrôlée par des collyres. |
| Hémorragie intraoculaire | Faible à moyenne (plus fréquente chez les diabétiques) | Souvent résolutive spontanément ; sinon, lavage intraoculaire. |
| Récidive du décollement de rétine | Variable selon la sévérité de la maladie | Nécessite une nouvelle intervention chirurgicale (révision). |
| Infection (endophtalmie) | Très rare | Prise en charge médicale urgente, antibiothérapie. |
5. Risques liés au gaz et au silicone
Les substances tampon introduites dans l’œil (gaz et silicone) présentent des risques et des contraintes spécifiques.
- Expansion du gaz : Les patients ayant du gaz dans l’œil ne doivent absolument pas voyager en avion ni se rendre en altitude (montagne, plateau, etc.). Lorsque la pression atmosphérique diminue, le gaz se dilate et peut faire augmenter la pression oculaire à des niveaux pouvant entraîner la cécité. Cette interdiction s’applique jusqu’à la résorption complète du gaz (2 semaines à 2 mois).
- Altération du silicone (émulsification) : Si l’huile de silicone reste trop longtemps dans l’œil, elle peut se fragmenter en microgouttelettes, migrer vers l’avant et endommager la cornée. C’est pourquoi le silicone doit impérativement être retiré au moment opportun (généralement après 3 à 6 mois).
- Obligation de positionnement : Pour que le gaz ou le silicone puisse colmater efficacement la déchirure rétinienne, le patient peut devoir rester en position « face contre terre » pendant plusieurs jours. Le non-respect de cette consigne peut entraîner l’échec de l’intervention.
6. Attentes concernant la qualité visuelle
En chirurgie de la rétine, le succès anatomique (réapplication de la rétine) et le succès fonctionnel (amélioration de la vision) ne vont pas toujours de pair. La rétine étant un tissu nerveux, la capacité de régénération des cellules endommagées est limitée. En particulier lorsque la « tache jaune » (macula) est atteinte, même une intervention réussie peut ne pas permettre de retrouver une vision aussi nette qu’auparavant. Une vision déformée (métamorphopsies) ou une diminution de l’intensité des couleurs peuvent persister. Il s’agit moins d’un risque chirurgical que d’une conséquence liée au degré de dommage tissulaire.
Avertissement important : surveillance des symptômes (règle RSVP)Pendant la période de récupération postopératoire, il est essentiel que les patients surveillent attentivement leur état. Si l’un des signes suivants apparaît :
R (Redness) : augmentation de la rougeur de l’œil,
S (Sensitivity) : sensibilité excessive à la lumière,
V (Vision) : baisse soudaine de la vision,
P (Pain) : douleur intense,
il faut consulter immédiatement un médecin sans attendre le rendez-vous de contrôle. Ces symptômes peuvent annoncer une infection ou une élévation de la pression intraoculaire.
Conclusion : gestion des risques et choix du médecin
La chirurgie de la rétine est une intervention comportant des risques, mais elle est indiquée dans des situations où l’absence de traitement conduit presque inévitablement à une cécité définitive. Les risques ne remettent donc pas en cause la nécessité de l’intervention. Le point le plus important est que ces risques soient pris en charge par un « spécialiste de la rétine » (chirurgien vitréo-rétinien) expérimenté. Une technique chirurgicale appropriée, le respect strict des règles de stérilisation et l’adhésion rigoureuse du patient aux consignes postopératoires (utilisation des collyres, respect des positions de repos) sont les facteurs clés pour minimiser le risque de complications.