Y a-t-il des risques liés à la chirurgie du glaucome ?
Le glaucome (pression oculaire) est une maladie évolutive qui endommage le nerf optique et peut entraîner une perte visuelle irréversible. Dans le traitement du glaucome, la priorité est toujours donnée aux médicaments (collyres) et aux traitements au laser. Cependant, lorsque ces méthodes s’avèrent insuffisantes, que la pression intraoculaire (PIO) ne peut pas être abaissée à des niveaux sûrs ou que le patient ne tolère pas les traitements médicamenteux, la « chirurgie du glaucome » devient une option. La décision chirurgicale représente un tournant critique tant pour le médecin que pour le patient. En effet, contrairement à la chirurgie de la cataracte, les interventions pour le glaucome ne visent pas à « améliorer » la vision, mais à préserver la vision existante et à prévenir toute perte supplémentaire.
C’est ici qu’intervient le principe fondamental de la médecine : l’« équilibre bénéfice-risque ». Si le risque de cécité en l’absence de chirurgie est plus élevé que les risques liés à l’intervention, la chirurgie est privilégiée. Comme toute intervention chirurgicale, les chirurgies du glaucome (trabéculectomie, implants de drainage ou MIGS) comportent des risques spécifiques et des complications potentielles. Bien que ces risques soient minimisés grâce à l’expérience du chirurgien et aux technologies modernes, ils ne peuvent jamais être totalement éliminés.
1. Hypotonie : baisse excessive de la pression oculaire
L’objectif principal de la chirurgie du glaucome est de réduire la pression oculaire. Cependant, il arrive parfois qu’un écoulement de liquide supérieur aux attentes se produise à travers le nouveau canal de drainage créé. Cette situation est appelée « hypotonie » (pression oculaire inférieure à 5-6 mmHg). L’hypotonie est relativement fréquente en période postopératoire précoce.
Une pression oculaire trop basse peut entraîner un ramollissement de la structure oculaire et provoquer un œdème ou des plis au niveau de la macula (maculopathie hypotonique). Dans la majorité des cas, cette situation est transitoire et s’améliore à mesure que la cicatrisation rééquilibre le drainage. Toutefois, dans les cas persistants, des interventions supplémentaires peuvent être nécessaires, telles que la pose d’une lentille de contact pansement, l’injection de substances viscoélastiques dans la chambre antérieure ou la pose de sutures pour limiter le drainage.
2. Cicatrisation excessive (fibrose) et échec de la chirurgie
Le plus grand paradoxe et le risque à long terme le plus fréquent de la chirurgie du glaucome est la « surcicatrisation ». Lors d’une chirurgie du glaucome (en particulier la trabéculectomie), une fenêtre ou un canal artificiel est créé dans la sclère (le blanc de l’œil) pour permettre l’évacuation de l’humeur aqueuse. Or, le corps humain est naturellement programmé pour fermer toute plaie. Si l’organisme perçoit ce canal comme une plaie et le referme rapidement par un processus de fibrose, l’écoulement du liquide s’interrompt et la pression oculaire augmente à nouveau.
Pour réduire ce risque, des agents antifibrotiques tels que la mitomycine-C ou le 5-FU sont utilisés pendant l’intervention afin de freiner la cicatrisation. Néanmoins, chez les patients jeunes, ceux ayant déjà subi une chirurgie oculaire ou chez les personnes à peau foncée, la cicatrisation peut être plus rapide, augmentant ainsi le risque d’échec. Dans ces cas, une procédure de needling ou une seconde intervention (implant de tube, par exemple) peut être nécessaire.
3. Apparition ou progression de la cataracte
La chirurgie du glaucome (notamment la trabéculectomie) modifie l’équilibre et le métabolisme intraoculaires. Cela peut affecter la nutrition du cristallin naturel et accélérer la formation de la cataracte. Chez une grande proportion de patients opérés du glaucome, une cataracte peut apparaître ou progresser dans les 1 à 3 ans suivant l’intervention. Il s’agit d’un risque gérable : lorsque la cataracte devient significative, une chirurgie standard de la cataracte (phacoémulsification) peut être réalisée afin de restaurer la vision.
4. Risque d’infection (endoftalmie et blébite)
L’infection est la complication la plus redoutée en chirurgie intraoculaire. Dans la chirurgie du glaucome, elle peut se manifester de deux façons :
- Infection précoce (endoftalmie) : contamination bactérienne de l’intérieur de l’œil peu après l’intervention. Elle est très rare mais nécessite une prise en charge urgente.
- Infection tardive (blébite) : le « bléb » (petite poche où s’accumule le liquide après une trabéculectomie) peut s’infecter même des années plus tard. Si la paroi du bléb est très fine, les bactéries peuvent pénétrer plus facilement. Elle se manifeste par une rougeur, une douleur et des sécrétions. Un traitement antibiotique précoce permet généralement de la contrôler.
5. Hémorragies intraoculaires
Lorsque la pression oculaire est abaissée brutalement, des hémorragies peuvent survenir à l’arrière de l’œil en raison des différences de pression dans les vaisseaux (hémorragie suprachoroïdienne). Il s’agit de l’une des complications les plus graves et les plus menaçantes pour la vision, mais heureusement très rare. Le risque est légèrement plus élevé chez les patients âgés souffrant d’hypertension artérielle ou d’athérosclérose. Les techniques chirurgicales modernes et la réduction progressive de la pression permettent de minimiser ce risque. Par ailleurs, une petite accumulation de sang dans la partie antérieure de l’œil (hyphema) est plus fréquente et se résorbe généralement spontanément.
Tableau : types de chirurgie du glaucome et risques spécifiques
Le tableau ci-dessous compare les profils de risque des différentes techniques chirurgicales :
| Technique chirurgicale | Risque le plus fréquent | Avantage |
|---|---|---|
| Trabéculectomie (gold standard) | Hypotonie, infection, cicatrisation excessive. | Technique la plus efficace pour abaisser la pression oculaire. |
| Implants de drainage (chirurgie par tube) | Obstruction du tube, contact avec la cornée, diplopie. | Efficace après échec d’autres chirurgies. |
| MIGS (chirurgie micro-invasive) | Hyphema (saignement transitoire), baisse insuffisante de la pression. | La méthode la plus sûre, avec le moins de risques, mais une efficacité limitée. |
| Chirurgies laser (diode, etc.) | Inflammation, douleur, baisse de vision. | Technique non incisional, utilisée dans les glaucomes avancés. |
6. Baisse transitoire ou permanente de l’acuité visuelle
Un point essentiel que les patients doivent comprendre est qu’il ne faut pas s’attendre à une vision « cristalline » immédiatement après une chirurgie du glaucome. Durant les premières semaines postopératoires, les larmoiements, les sensations de picotement et la vision floue sont tout à fait normaux. Le retour à la vision antérieure peut prendre 1 à 3 mois.
Dans de très rares cas (moins de 1 %), chez des patients atteints de glaucome très avancé, une perte visuelle soudaine et définitive appelée « syndrome de wipe-out » peut survenir après l’intervention. Cela résulte de l’incapacité d’un nerf optique déjà sévèrement endommagé à supporter le stress chirurgical. Ce risque doit être clairement expliqué au patient avant l’opération.
Avertissement important : suivi postopératoire (règle RSVP)Les patients opérés du glaucome doivent surveiller attentivement leur état durant la convalescence. Les symptômes suivants (RSVP) peuvent indiquer une infection ou un problème grave et nécessitent une consultation urgente :
R (Redness) : rougeur oculaire croissante.
S (Sensitivity) : sensibilité excessive à la lumière.
V (Vision) : baisse soudaine ou voile de la vision.
P (Pain) : douleur intense et pulsatile.
Conclusion : gestion des risques et confiance
La chirurgie du glaucome est une intervention de « sauvetage » indiquée dans des situations où l’absence de traitement mènerait inévitablement à la cécité. Elle comporte des risques, mais ceux-ci sont des risques maîtrisables. Le facteur le plus important reste l’expertise du chirurgien spécialisé en glaucome et le respect strict par le patient des consignes postopératoires (utilisation des collyres, hygiène, consultations de suivi). Une chirurgie réussie constitue le bouclier le plus puissant pour préserver la vision à vie.